Un nouveau traitement pour réduire les risques cardiovasculaires chez les personnes qui vivent avec le diabète de type 1?

Lorsqu’on vit avec le diabète de type 1 (DT1), il faut porter attention à plusieurs aspects de sa santé, notamment la santé cardiaque et la santé des vaisseaux sanguins. En effet, le DT1 augmente le risque de complications cardiaques et vasculaires. Les taux élevés de cholestérol, particulièrement les lipoprotéines de faible densité (LDL), souvent appelées « mauvais cholestérol », sont le principal facteur de risque.

Actuellement, les statines (p. ex., l’atorvastatine, ou Lipitor), qui réduisent la production de cholestérol, sont couramment prescrites pour atténuer les risques de maladie cardiovasculaire. Elles sont généralement recommandées pour les adultes qui vivent avec le DT1 s’ils sont âgés de plus de 30 ans et vivent avec la maladie depuis au moins 10 ans et s’ils sont âgés de plus de 40 ans. Diabète Canada recommande de garder les taux de cholestérol LDL sous les 2,0 mmol/L. Bien que les statines aident à réduire les risques de problèmes cardiaques et vasculaires (p. ex., crises cardiaques, accidents vasculaires cérébraux), elles ne les éliminent pas entièrement.

Il faut davantage d’études et de stratégies axées sur le DT1; les recommandations actuelles sont fondées sur des études menées auprès de personnes qui ne vivent pas avec le diabète ou qui vivent avec le diabète de type 2.

Une nouvelle approche : les inhibiteurs de PCSK9

L’utilisation des inhibiteurs de PCSK9, une classe de médicaments injectables qui favorisent l’élimination du cholestérol LDL dans le sang, est une nouvelle approche prometteuse. Combinés aux statines, les inhibiteurs de PCSK9 peuvent réduire les taux de cholestérol LDL plus efficacement que les statines seules, ce qui, espérons-le, pourrait atténuer les risques de maladie cardiovasculaire chez l’ensemble de la population, y compris les personnes qui vivent avec le DT1.

Une vaste étude clinique [en anglais seulement], publiée en 2017, portait sur quelque 27 000 personnes avec des antécédents de maladie cardiovasculaire; quelques-unes d’entre elles vivaient aussi avec le diabète. Les chercheurs ont ajouté l’Evolocumab, un inhibiteur de PCSK9, au traitement de statines d’un groupe de participants, et des placebos au traitement de statines d’un groupe de contrôle.

Les participants qui ont pris l’Evolocumab ont vu leurs taux de cholestérol LDL baisser d’en moyenne de 66 % et demeurer relativement stables au cours de la période de suivi (deux à trois ans). Au cours de cette même période, environ 10 % des participants ont vécu un événement cardiovasculaire grave (p. ex., accident vasculaire cérébral, crise cardiaque, décès des suites d’une maladie cardiovasculaire), mais ces événements se sont avérés moins fréquents dans le groupe qui prenait l’Evolocumab (9,8 % contre 11,3 %), ce qui indique que la combinaison des traitements a offert une protection.

Les chercheurs ont maintenant publié les données qui concernent exclusivement les 197 participants (0,7 % des participants) qui vivaient avec le DT1. Dans ce groupe, la moyenne d’âge était un peu plus basse que le groupe sans diabète (58 ans contre 63 ans), et la durée moyenne du diabète était de 28 ans.

Evolocumab : importante réduction du cholestérol chez les participants avec le DT1

Au début de l’étude, les participants avec le DT1 affichaient en moyenne des taux de cholestérol sous la barre des 2,6 mmol/L (seuil recommandé pour la population générale), mais tout de même légèrement plus élevés que ceux des participants sans le DT1. Au terme de onze mois de traitement, les taux de cholestérol des personnes avec le DT1 avaient baissé d’en moyenne 55 %, ce qui se rapproche des 60 % de réduction dans le groupe sans DT1.

Evolocumab : moins d’événements cardiovasculaires pour les participants avec le DT1

Au bout de 2,5 ans, 9.4 % des participants avec le DT1 qui prenaient l’Evolocumab ont vécu un événement cardiovasculaire grave (p. ex., crise cardiaque, accident vasculaire cérébral), contre 18,5 % dans le groupe de contrôle avec le DT1.

Une plus grande protection en contexte de DT1?

Les chercheurs ont déterminé le risque relatif associé à la survenue d’événements cardiovasculaires graves pour chacun des groupes et observé que l’Evolocumab affichait une plus grande réduction de ce risque relatif chez les participants avec le DT1 que chez les autres.

Pousser la recherche plus loin

Il est important de préciser que des doutes [article en anglais seulement] ont été soulevés quant à l’exactitude de l’auto-identification de certains participants, qui auraient déclaré avoir le diabète de type 1 plutôt que le diabète de type 2. Le questionnaire comprenait entre autres des questions sur l’utilisation de l’insuline, mais plusieurs personnes avec le DT2 en utilisent aussi. De plus, la moyenne d’âge au diagnostic était de 30 ans, ce qui est élevé en contexte de DT1. Aucune donnée n’a été recueillie sur la méthode d’administration de l’insuline, l’utilisation d’outils de traitement technologiques, les épisodes hypoglycémiques ou l’utilisation de médicaments adjuvants (non insuliniques), dont certains sont connus pour réduire les risques d’événements cardiovasculaires en plus d’agir sur la glycémie.

Je vis avec le DT1. Comment puis-je atténuer les risques cardiovasculaires?

Pour les personnes qui vivent avec le DT1, la bonne gestion de la glycémie est de loin la meilleure façon de favoriser la santé cardiovasculaire. Faire de l’activité physique de façon régulière, manger des aliments de qualité et maintenir une pression artérielle optimale sont aussi des facteurs importants. Par contre, si les risques cardiovasculaires demeurent élevés malgré le suivi de ces recommandations, des traitements additionnels pour réduire les taux de cholestérol peuvent être bénéfiques. L’étude citée, bien qu’imparfaite, a relevé des données directement pertinentes pour les personnes qui vivent avec le DT1 et qui ont des antécédents de maladie cardiovasculaire. Les conclusions suggèrent que l’ajout d’inhibiteurs de PCSK9 qui réduisent le cholestérol à un traitement de statines apporte des bienfaits similaires aux personnes qui vivent avec le DT1 qu’aux personnes non diabétiques.

L’étude citée le prouve : des études à plus grand spectre et plus approfondies, axées sur la prévention de résultats cardiovasculaires négatifs chez les personnes qui vivent avec le DT1, sont nécessaires. Les données du registre BETTER au Canada montrent qu’environ 70 % des personnes avec le DT1 [article en anglais seulement] prennent déjà les médicaments recommandés pour réduire les risques cardiovasculaires, mais le ciblage des taux de cholestérol pourrait être amélioré.