Un consensus pour la gestion du diabète de type 1 chez l’adulte.

L’Association Américaine du Diabète (ADA) et l’Association Européenne pour l’Étude du Diabète (EASD), ont publié cet été un consensus sur la prise en charge du diabète de type 1 (DT1) chez l’adulte. C’est la première fois que des recommandations spécifiques à l’adulte qui vit avec le DT1 sont publiées. Un consensus similaire avait été publié pour le diabète de type 2 (DT2) et constitue la base des recommandations actuelles pour cette population.

Ce consensus, établi par un groupe d’experts dans le domaine, aborde de nombreux aspects tels que les façons d’établir le diagnostic, les objectifs et les cibles pour la glycémie, le calendrier des soins (visites avec l’équipe de soins, dépistage des complications, etc.), la formation et l’autogestion, le mode de vie (diète, activité physique, tabac, etc.), la surveillance de la glycémie (glycémies capillaires ou lecture en continu de la glycémie), l’insulinothérapie (injections, pompe et plus récemment pancréas artificiel), l’hypoglycémie (prévention, fréquence, traitement), les soins psychosociaux (support pour l’acceptation, les difficultés de santé mentale, etc.), l’acidocétose diabétique (prévention, fréquence, traitement), les situations particulières (femmes enceintes, personnes âgées, personnes hospitalisées) et les solutions émergentes pour la prévention et le traitement.

Voici quelques points forts de ce consensus.

Un algorithme pour le diagnostic

Le sujet du diagnostic constitue l’un des points forts de ce consensus. En effet, il met en lumière les erreurs fréquentes de diagnostic en particulier si le DT1 survient plus tard dans la vie en indiquant que plus de 40% des adultes qui développent un DT1 après l’âge de 30 ans sont initialement considérés comme ayant un  DT2 et en conséquence traités initialement sans insuline. Pour cette forme de diabète qui se développe plus tardivement, on parle de diabète LADA (Latente autoimmune diabetes of the Adult). Dans le registre BETTER plus de 10% des patients rapportent avoir cette forme de diabète de survenue plus tardive et d’installation souvent plus progressive.

Il est souvent difficile pour le médecin de famille ou le personnel de l’urgence, de faire la différence entre un DT2 et un DT1 d’apparition plus tardive. Parmi les raisons qui rendent ce diagnostic difficile, on trouve le surpoids ou l’obésité qui peuvent être présents chez les personnes qui vivent avec un diabète LADA. Comme la baisse de sécrétion de l’insuline est également souvent beaucoup plus progressive que dans les formes survenant plus tôt, il est possible que la personne réponde initialement aux traitements du DT2

Pour éviter ces erreurs de diagnostic et décider du meilleur traitement, le consensus propose que dès qu’il y a un doute l’équipe de soins demande un dosage des autoanticorps (marqueurs de la prise de sang qui reflètent une attaque contre le pancréas). Au Québec, il est possible de mesurer les anticorps anti GAD65 dont la présence signale la forte probabilité d’un DT1. Ce dosage des autoanticorps est complété au besoin par le dosage du peptide-C qui reflète la quantité d’insuline que le pancréas est capable de produire. Ce dosage indiquera s’il est nécessaire, ou pas, de débuter l’administration d’insuline. 

Des stratégies pour vivre longtemps et en bonne santé

L’un des objectifs du consensus est d’aider les personnes qui vivent avec le DT1 à vivre longtemps et en bonne santé. Parmi les stratégies citées dans le document, le groupe insiste sur quatre aspects:

• le choix et l’administration d’insuline et de la méthode de mesure des glycémies pour permettre de maintenir la glycémie aussi proche que possible de la cible, de prévenir les complications chroniques (atteintes de yeux, des reins, des nerfs et du coeur) tout en minimisant l’hypoglycémie, en particulier l’hypoglycémie sévère, et l’acidocétose diabètique. 
• la gestion des facteurs de risque cardiovasculaire (p.ex. pression artérielle ou cholestérol)
• la minimisation du fardeau psychosocial, 
• la promotion du bien-être psychologique.

Le consensus indique que les équipes de soins devraient fournir des approches, des traitements et des outils pour atteindre les objectifs tout en veillant à minimiser le fardeau que représente le DT1 afin de favoriser le bien-être psychologique.

Une approche personnalisée pour le calendrier des soins

La fréquence et le type des rendez-vous devraient être établis en fonction de la personne et de sa situation. Une visite en personne devrait être effectuée au moins 1 fois par an si tout va bien et plus fréquemment (p. ex. tous les 3 mois) si les cibles glycémiques ne sont pas atteintes, si une (ou des) complication(s) apparaissent ou s’aggravent, ou encore après un changement de traitements.

La télémédecine pourrait être intégrée au suivi et même privilégiée mais elle doit être personnalisée en fonction des besoins de la personne et de ses connaissances en informatique. Certaines études indiquent que la télémédecine aurait le potentiel d’améliorer les résultats (p.ex. HbA1c), la qualité de vie, l’autogestion, l’accès aux soins, de réduire les coûts, et de permettre d’augmenter la satisfaction face au traitement. Pour cela, la personne devrait recevoir des indications et des consignes claires de la part de l’équipe de soins sur les attentes en lien avec la visite et sa préparation (p.ex. mesure du poids, téléchargement des lecteurs de la glycémie ou de pompes à insuline) 

Des recommandations en matière de traitements et de technologie

L’arrivée de nouveaux traitements et de nouvelles technologies de plus en plus nombreuses ces dernières années, apporte progressivement des changements dans la gestion du DT1. L’accessibilité souvent complexe à ces nouvelles options est soulignée.

Le consensus prend en compte ces nouvelles options et donne ses recommandations. Il indique que la surveillance de la glycémie devrait être effectuée le plus souvent possible à l’aide d’un lecteur de la glycémie en continu ou flash (p.ex. Dexcom, Freestyle Libre) étant donné les bénéfices que ces appareils apportent à la gestion de la glycémie (amélioration de l’HbA1C, réduction de la fréquence et de la durée des hypoglycémies) et sur la satisfaction en lien avec le traitement.

Concernant l’insuline, le consensus indique que les insulines analogues (Novorapid, Humalog, Admelog, Apidra, Fiasp, Lantus, Basaglar, Toujeo, Tresiba, etc.)  doivent être privilégiées en raison de la baisse du risque d’hypoglycémie comparativement aux insulines humaines (Humulin N, Novolin NPH, Toronto, etc.). L’administration de l’insuline peut être effectuée par une pompe à insuline, ou par multi-injections quotidiennes et le choix entre les 2 méthodes repose sur de multiples facteurs. Cependant les nouvelles pompes à insuline, appelées systèmes de boucle fermée hybrides ou encore pancréas artificiels (qui combinent un lecteur de la glycémie en continu, une pompe et un algorithme pour ajuster l’insuline en fonction du taux de glycémie), constituent la méthode d’administration qui offre le plus d’avantages. Ils sont en effet plus efficaces (moins d’hyperglycémie), plus sécuritaires (moins d’hypoglycémie) et plus simples sur plusieurs aspects (gestion automatisée d’une grande part de l’insuline). 

Le consensus évoque également les pancréas artificiels maison, aussi appelés «DIY, do it yourself» que de nombreuses personnes vivant avec le DT1 utilisent. Même si le consensus ne préconise pas de les recommander activement (car ils ne sont pas approuvés), il insiste sur le fait que les équipes de soins devraient respecter le choix de la personne, et continuer d’offrir leur soutien aux utilisateurs. L’équipe BETTER mène actuellement une étude pour comparer les versions commerciales disponibles (Medtronic 670/770G et Tandem control IQ) avec les pancréas artificiels maison (étude Milestone).

Un impact psychologique et social sous-estimé

Selon le consensus, entre 20 et 40% des personnes vivant avec le DT1 éprouvent une détresse émotionnelle en lien avec le diabète, dont 15% souffriraient de dépression. Ces difficultés psychologiques se manifestent davantage au moment du diagnostic et bien sûr lorsque des complications se développent.

Le consensus propose donc de surveiller et de dépister davantage et périodiquement ces aspects à l’aide d’outils d’évaluation validés. Les équipes de soins devraient donc poser des questions et ne pas hésiter à utiliser des questionnaires de dépistage validés sur la santé mentale, les besoins psychologiques et les problèmes sociaux afin d’explorer les problèmes et ensuite proposer des pistes de solution. 

“Nous sommes conscients des progrès nombreux et rapides dans le diagnostic et le traitement du diabète de type 1… Cependant, malgré ces progrès, il y a aussi une reconnaissance croissante du fardeau psychosocial de la vie avec le diabète de type 1”, a déclaré le coprésident du groupe de rédaction Richard I.G. Holt, MB BChir, PhD, professeur de diabète et d’endocrinologie à l’Université de Southampton, au Royaume-Uni.